Что такое воспаление плевры туберкулезной этиологии?

Плевритом называется протекание воспалительного процесса в легочной плевре, при котором часто затрудняется дыхание, развивается кашель, боль в груди, одышка. Туберкулезный плеврит вызывает накопление экссудата в плевральной области, часто эта клиническая форма является вторичной. Достаточно часто плеврит является первым проявлением туберкулеза, особенно у людей молодого возраста, иногда это единственное клиническое проявление, по которому можно заподозрить туберкулез.

Плеврит туберкулезной этиологии может быть вторичным клиническим проявлением при любой из форм туберкулеза – не только при поражении туберкулезной палочкой легких.

Чаще все туберкулезный плеврит – это проявление туберкулеза легких, но иногда эта патология развивается как первичная при заражении туберкулезной палочкой.

Эпидемиология и патогенез болезни

Плеврит туберкулезной этиологии диагностируется практически в каждом втором случае заболевания, сопровождающегося образованием экссудативной субстанции в плевральной области. При первом случае диагностирования туберкулеза легких туберкулезный плеврит обнаруживается только в 3-6% случаев.

Большая часть из этих больных – дети и молодые люди. Всего 1-2 случая летального исхода при туберкулезе из 100 приходится на туберкулезный плеврит. Причиной смерти в этих случаях чаще всего становится плеврит тяжелой формы – гнойный с хроническим течением.

При плеврите существенно осложняется течение туберкулеза лимфатических узлов внутри грудной клетки, диссеминированного туберкулеза, первичного комплекса. По выполняемым функциям и из-за анатомических особенностей лимфатическая система легких и плевры очень тесно связаны, что существенно влияет на патогенез плеврита.

Различают несколько видов туберкулезного плеврита:

• параспецифический (аллергический);
• перифокальный;
• туберкулез плевры.

В зависимости от наличия или отсутствия экссудата форма болезни может быть фиброзной (сухой) или экссудативной. Если экссудат гнойный, то ставится диагноз туберкулезная эмпиема плевры.

Если при попадании и развитии туберкулезной инфекции в легких возникает реакция листиков плевры гиперергического экссудативного характера, то речь идет об аллергическом плеврите. Чаще всего такая реакция возникает в тех случаях, когда туберкулез у больного – это первичное заболевание.

В этом случае при развитии болезни в организме характерно возникновение высокой сенсибилизации и тканей и серозной оболочки. То есть у них развивается болезненно повышенная чувствительность к раздражителям, а в случае заражения организма туберкулезной палочкой – к этому возбудителю.

Подобная реакция организма приводит к тому, что на фоне острого воспаления плевры в плевральной области начинаются процессы образования серозного или серозно-фиброзного экссудата. На поверхности плевры начинают образовываться отложения фибрина. При взятии пункции и анализе экссудата устанавливается, что его клеточный состав эозинофильный или лимфоцитарный. При диагностике достаточно часто не обнаруживается характерных туберкулезных изменений. В некоторых случаях на поверхности плевры удается обнаружить одиночные туберкулезные бугорки.

При возникновении очагов поражения туберкулезом в легких и распространении инфекции из этих субплевральных источников на плевральные листики контактным путем развивается перифокальный плеврит.

Эта форма может встречаться у тех больных, у которых обнаружен первичный комплекс, кавернозный, инфильтративный, очаговый, диссеминированный туберкулез. На начальных этапах развития этой формы патологии обычно возникает очаговое поражение, но воспалительный процесс получает распространение вместе с образованием экссудата серозного или серозно-фиброзного типа, а также выпадением фибрина на поверхность легочной плевры.

Болезнь может иметь различные пути возникновения:

• контактный;
• гематогенный;
• лимфогенный.

Плеврит может сочетаться с другими формами туберкулеза или являться единственным проявлением поражения организма туберкулезной инфекцией.

При инфицировании плевры из кровотока или лимфатической жидкости на поверхности плевральных листиков обычно образуется множество туберкулезных бугорков – это очаги воспалительного процесса. Плевральная полость заполняется серозно-фиброзным экссудатом.

Вместе с прогрессом болезни бугорки на поверхности плевры распадаются, как и туберкулезные гранулемы, в результате чего в выпоте начинает появляться кровь. При купировании воспаления процесса выпот рассасывается, плевральные листики могут в некоторых местах срастить, практически вся поверхность плевры утолщается, частично плевра может срастаться и в плевральной полости.

Субплевральная локализация туберкулеза и его распространение на плевру обусловлены контактным путем заражения. В этом случае у большинства больных туберкулезный плеврит проявляется только местными воспалительными процесса. Бугорковые высыпания могут появиться на висцеральной плевре.

Туберкулезный плеврит

Эта же локализация характерна для образования гранулем, отложения фиброзного характера. Плевральная полость в некоторых случаях наполняется выпотом. Листики плевры в некоторых случаях срастаются, это всегда происходит на фоне грануляции тканей и отложениях фибрина.

Большой объем серозного или серозно-фиброзного экссудата образовывается в редких случаях. При этом состав экссудата преимущественно лимфоцитарный. После рассасывания экссудата на поверхности плевры образуются фиброзные отложения. Наиболее подвержена этому процессу область плевральных синусов.

При контактном проникновении возбудителя инфекции в плевральную ткань из пораженного легкого наблюдается другой вариант развития патологии, который развивается на фоне распада субплевральных казеозных масс или образования небольших отверстий между легочной каверной и полостью плевры. Через эти отверстия содержимое каверны может проникать в плевральную полость.

Также через отверстие или отверстия в плевральную полость может попасть воздух или казеозные массы. В результате происходит инфицирование плевральной полости микобактериями.

На фоне это легкое спадает и частично или полностью, начинается развитие острой туберкулезной эмпиемы. У некоторых больных в плевральной полости одновременно обнаруживаются воздух и гной. Такое состояние называют пиопневмотораксом.

Возможно развитие хронической туберкулезной эмиемы в том случае, если не устраняется сообщение между плевральной полостью и легочной каверной. При этом образуется бронхоплевральный свищ. В этом случае у больного развивается сильное утолщение листиков висцеральной и париетальной плевры. Они кальцинируются и гиалинизируются.

На поверхности образуются гнойные и казеозно-некротические массы. На этом фоне происходит присоединение гнойной флоры неспецифического характера к туберкулезной инфекции. Вместе с хронической туберкулезной эмпиемой у больного часто диагностируется амилоидоз внутренних органов.

На плеве после излечения этой формы болезни часто образуются наложения, которые поражают обширные области ее поверхности. В легком также обычно наблюдаются фиброзные изменения. В плевральной полости образуется облитерация – сращивание тканей.

Как проявляется патология?

Симптоматика туберкулезного плеврита может включать характерные и неспецифические проявления. К неспецифическим относятся все те реакции, которые развиваются при любом воспалительном процессе в организме. Это повышение лихорадка, общая слабость.

Основные жалобы больных:

• боль в груди;
• одышка;
• сухой кашель;
• боль в боку, которая при наклонах в сторону другого бока усиливается;
• шумное дыхание, которое развивается из-за трения плевры о внутреннюю часть грудной клетки;
• ограничение подвижности грудной клетки при дыхании.

Сочетание клинических проявлений болезни и их тяжесть зависит, в первую очередь, от формы заболевания. Так, при туберкулезном плеврите аллергического характера симптомы будут отличаться от клинических проявлений болезни в перифокальной форме. Некоторые из них, например, шум при дыхании, проходят очень быстро под воздействием лечения или даже без него.

Особенности лечения

Тактика лечения определяется врачом после обследования больного и определения формы болезни у него. К основным методам относятся:

• противотуберкулезная химиотерапия;
• прием противовоспалительных препаратов;
• десенсибилизирующая терапия – прием средств против повышенной чувствительности (эффективна при аллергической форме болезни);
• оперативное вмешательство;
• патогенетическая терапия;
• коллапсотерапия.

Химиотерапия при лечении туберкулеза и туберкулезного плеврита, комбинированная. Обычно больному назначают сразу несколько противотуберкулезных препаратов различного действия.

Химиотерапия может быть проведена по одному из нескольких возможных режимов:

1. Первый режим. Назначается при первом случае диагностирования туберкулеза легких. Также у таких больных по результатам исследования мокроты можно обнаружить бактериовыделение.

   На протяжении 2-3 месяцев при туберкулезе или первичном туберкулезном плеврите проводится терапия с применением четырех препаратов из основной группы противотуберкулезных средств. В этом случае при туберкулезном плеврите для пациента лечение может быть продлено до 10-12 месяцев, но в дальнейшем оно будет уже менее интенсивным.

2. Второй режим. Назначается больным с рецидивирущими поражениями туберкулезной палочкой или при высоком риске развития устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Этот режим применяется в том случае, если на протяжении одного месяца больные прошли через неадекватную химиотерапию, когда им были назначены препараты в неправильной комбинации или вводились недостаточные дозы.

   Этот режим представлен в двух вариациях: 2а и 2б. Режим 2б чаще всего назначается при определенных клинических, социальных, анамнестических, эпидемиологических показаниях. К таким относится пребывание людей в пенитенциарных учреждениях, перерывы в лечении и т. д.

3. Третий режим. Назначается при ограниченном инфильтративном, очаговом поражении. Интенсивная часть лечения длится до 2 месяцев.

4. Четвертый режим. Назначается в том случае, если обнаружено, что больной выделяет микобактерии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. В этом случае минимальная длительность лечения составляет 12 месяцев.

   Интенсивная фаза лечения длится до того момента, пока не будут получены как минимум два отрицательных результата микроскопического исследования мокроты. То есть фаза продолжения лечения назначается только после того, как больной перестанет выделять микобактерии с МЛУ.

Режим химиотерапии выбирается еще и в зависимости от региона проживания больного. В разных регионах уровень первичной МЛУ микобактерии выше, чем в других. Этим и определяется выбор более интенсивного режима противотуберкулезной химиотерапии.

При аллергическом плеврите применение химиотерапии, противоаллергических средств и препаратов, которые борются с воспалительными процессами, обычно достаточно быстро дает желаемый результат и излечение наступает без серьезных остаточных изменений для структуры легочной ткани, плевральной полости и плевральных листиков.

По показаниям больному может быть назначена операция. Как правило, ее необходимость определяется в зависимости от тяжести состояния больного, наличия и обширности осложнений. Показаниями к оперативному лечению могут быть:

• непереносимость противотуберкулезных препаратов;
• обнаружение устойчивых к противотуберкулезным препаратам микобактерий;
• осложненное течение болезни;
• хронические формы туберкулезного поражения организма, при которых лекарственная терапия желаемого результата не приносит.

Патогенетическое лечение направлено на устранение воспаления и улучшение кислородного питания организма. Основная цель этой терапии – предотвратить гипоксию. Также эта часть комплексного лечения снижает токсическое воздействие противотуберкулезных лекарств на организм пациента и предотвращает токсическо-аллергические реакции.

Коллапсотерапия представлена основным методом – искусственным пневмотораксом. При беременности, сахарном диабете в анамнезе, плохой переносимости препаратов, которые используются для противотуберкулезной химиотерапии, этот метод является незаменимым.

Искусственный пневмоторакс – это введение в плевральную полость газа. Наиболее часто встречающимся показанием к лечению туберкулеза легких и туберкулезного плеврита коллапсотерапией является неэффективность химиотерапии.

Лечение в зависимости от сложности состояния пациента проводится стационарно или амбулаторно. На определение необходимости госпитализации влияет форма поражения плевральной поверхности.